Frequenza del tumore della prostata
La prostata è una ghiandola presente esclusivamente negli uomini e produce una parte del liquido seminale rilasciato durante l’eiaculazione.
Nei paesi sviluppati, il tumore della prostata risulta essere il primo tumore maligno per incidenza e prevalenza nel sesso maschile. In Italia, da stime aggiornate al 2017, sono diagnosticati più di 34.800 nuovi casi all’anno.
Cause del tumore della prostata
Ci sono diversi fattori di rischio del tumore della prostata, tra questi i principali sono:
- Età: la frequenza del tumore della prostata aumenta con il progredire dell’età, essendo un tumore raro prima dei 45-50 anni
- Familiarità: il rischio di ammalarsi è pari al doppio per chi ha un familiare di primo grado (fratello, padre, ecc.) con questa malattia rispetto a chi non ha nessun caso in famiglia. Forme strettamente ereditarie (trasmissione genetica) si riscontrano solo in una minoranza dei casi (circa il 9%).
- Etnia: i bianchi hanno meno rischio di ammalarsi rispetto agli uomini di colore.
Anatomia patologica del tumore della prostata
La maggior parte dei tumori della prostata si sviluppa a partire dalla cellule ghiandolari, pertanto vengono definiti “adenocarcinomi acinari“. Circa il 70% dei casi si sviluppa nella zona periferica della prostata, lontano dal canale uretrale.
Il tumore alla prostata ha tipicamente una localizzazione multifocale.
Il Gleason Score (GS) è il sistema di classificazione della differenziazione del tumore della prostata. Questa classificazione attribuisce un punteggio al tumore da 6 a 10. In questa scala, 6 indica un tumore più differenziato e quindi MENO aggressivo, mentre 10 indica un tumore meno differenziato e pertanto PIÚ aggressivo.
Sintomi del tumore della prostata
Il tumore della prostata generalmente è asintomatico fino alle fasi avanzate della malattia.
Spesso il paziente giunge dal medico lamentando sintomi urinari i quali però generalmente sono legati ad una concomitante iperplasia prostatica benigna e non alla presenza di tumore.
In fase avanzata il tumore della prostata può comportare difficoltà ad urinare, dolori ossei e sintomi da compressione midollare (dolore, debolezza muscolare, disfunzione erettile, incontinenza sfinterica).
Ad oggi questi quadri avanzati sono sempre meno frequenti grazie alla diagnosi precoce ed al miglioramento delle terapie.
I punti dove più spesso si formano metastasi sono i linfonodi e le ossa, tra queste ultime le più colpite sono: il bacino, le vertebre e le coste.
Diagnosi del tumore della prostata
In Italia, attualmente, non esiste un programma di screening ma c’è una strategia di diagnosi precoce.
Questa si basa su esplorazione rettale e analisi del PSA effettuate su pazienti a partire dai 50 anni di età (o dai 45 se c’è familiarità per tumore della prostata).
Esplorazione Rettale
L’esplorazione rettale è l’esame clinico più importante per l’individuazione del tumore della prostata. Questo esame, sebbene spesso desti molta preoccupazione nei pazienti, generalmente è indolore e dura solo pochi secondi.
Il tumore viene percepito come un’area di consistenza dura a superficie irregolare, o più semplicemente come un nodulo duro. È bene tener presente che anche quando l’esplorazione rettale è normale, potrebbe essere presente un tumore (non palpabile).
PSA
Il PSA è un enzima prodotto esclusivamente dalla prostata (prostata-specifico), che si ritrova nel sangue e viene utilizzato come “marcatore” per il tumore alla prostata.
Più è elevato il valore del PSA in un paziente, maggiori sono le probabilità che questo abbia sviluppato un tumore prostatico. Un valore inferiore a 4 ng/mL è convenzionalmente ritenuto normale.
Bisogna comunque tenere presente che il PSA può aumentare in maniera significativa anche in caso di condizioni benigne come la prostatite e l’iperplasia prostatica benigna. Al contrario, il PSA può essere nei limiti della norma anche se presente un tumore prostatico. Infine, sarebbe sempre opportuno valutare l’andamento del PSA nel tempo mediante misurazioni successive.
Risonanza Magnetica multiparametrica
La risonanza magnetica multiparametrica della prostata è una risonanza magnetica con mezzo di contrato eseguita ed interpretata secondo dei criteri ben definiti e standardizzati.
È una procedura non dolorosa e non invasiva. Viene indicata in caso di sospetto di tumore della prostata, ed è un esame fondamentale prima di eseguire una biopsia prostatica.
Inoltre è l’esame radiologico indicato per la stadiazione locale del tumore della prostata, infatti ad oggi viene considerata il miglior metodo per valutare l’anatomia della prostata e dei tessuti limitrofi, oltre che per individuare eventuali lesioni prostatiche.
Sulla base della risonanza viene elaborata la classificazione PIRADS. Questa classificazione attribuisce un punteggio che va da 1 a 5 alle eventuali lesioni prostatiche, dove 1 indica una probabilità molto bassa di tumore della prostata, mentre 5 indica una probabilità molto elevata.
Biopsia prostatica
La diagnosi definitiva viene effettuata sempre attraverso una biopsia prostatica. Essa consiste nel prelevare dei piccoli campioni di tessuto prostatico, per farli analizzare in laboratorio al microscopio (esame istologico).
È indicata in tutti i paziente in cui c’è un significativo sospetto di tumore della prostata (PSA elevato e/o esplorazione rettale sospetta).
Generalmente è preceduta da una risonanza magnetica multiparametrica della prostata che permette di individuare eventuali aree sospette su cui eseguire prelievi di tessuto mirati.
Si effettua per via transrettale o transperineale, in anestesia locale, durante un’ecografia che permette di individuare con precisione la zona in cui effettuare il prelievo. L’esame generalmente dura pochi minuti e non comporta dolore, risultando al massimo fastidioso.
Stadiazione del tumore della prostata
La stadiazione è lo studio dell’estensione del tumore. Per definire lo stadio del tumore della prostata si utilizza la cosiddetta “Stadiazione TNM”, basata su 3 parametri: T, N, M.
Con la lettera T si indica l’estensione locale della massa tumorale, con la lettera N si indica il coinvolgimento linfonodale, infine con la lettera M si indica la presenza di metastasi a distanza.
All’aumentare del numero associato alle singole lettere, aumenta la gravità del tumore della prostata (es. un tumore “T4-N1-M1” è decisamente più grave di un tumore “T1-N0-M0”).
Per la stadiazione locale (T, N) l’esame di scelta è la Risonanza Magnetica Multiparametrica della prostata. Invece, la TAC addome-pelvi e la scintigrafia ossea si utilizzano per la ricerca di metastasi a distanza (M).
Nei pazienti a basso rischio la stadiazione del tumore della prostata non è strettamente necessaria.
| Stadiazione TNM del Tumore della Prostata |
|---|
| T – Tumore primario |
| T1: Tumore clinicamente non rilevabile (non palpabile) |
| T1a: reperto istologico incidentale nel 5% o meno del tessuto resecato (TURP, ATV) |
| T1b: reperto istologico incidentale in più del 5% del tessuto resecato (TURP, ATV) |
| T1c: tumore identificato con una biopsia prostatica |
| T2: tumore palpabile confinato alla prostata |
| T2a: coinvolgimento di metà o meno di un lobo |
| T2b: coinvolgimento di più della metà di un lobo |
| T2c: coinvolgimento di entrambi i lobi |
| T3: tumore che si estende oltre la capsula prostatica |
| T3a: estensione extracapsulare, incluso il coinvolgimento microscopico del collo vescicale |
| T3b: invasione delle vescicole seminali |
| T4: tumore che è fisso o che invade strutture adiacenti diverse dalle vescicole seminali: sfintere esterno, retto, muscolo elevatore dell’ano e/o la parete pelvica |
| N – Linfonodi regionali |
| N0: assenza di metastasi ne linfonodi regionali |
| N1: metastasi nei linfonodi regionali |
| M – Metastasi a distanza |
| M0: assenza di metastasi |
| M1: metastasi a distanza |
| M1a: metastasi nei linfonodi non regionali |
| M1b: metastasi nelle ossa |
| M1c: metastasi in altri siti |
Trattamento del tumore della prostata
Sorveglianza attiva
La sorveglianza attiva è indicata per pazienti a basso rischio, eleggibili a trattamento locale curativo, con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni e prevede l’esecuzione di esplorazione rettale e PSA ad intervalli di tempo regolari.
In alcuni casi può essere necessario ripetere una risonanza magnetica multi parametrica e una biopsia prostatica.
Vigile Attesa
La vigile attesa è indicata per pazienti asintomatici, non eleggibili a trattamento locale curativo o con un’aspettativa di vita inferiore ai dieci anni. Il suo intento è soltanto palliativo.
Prostatectomia radicale
La prostatectomia radicale è l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione di tutta la prostata e delle vescichette seminali.
È indicata in pazienti con un tumore localizzato, un’aspettativa di vita maggiore di 10 anni e buone condizioni generali.
Può essere eseguita con tecnica aperta, laparoscopica o robotica, non essendo ad oggi ancora chiaramente dimostrata la superiorità di una tecnica rispetto alle altre in termini oncologici e funzionali.
Alcune complicanze post-operatorie di questo trattamento possono essere l’incontinenza urinaria da sforzo e la disfunzione erettile.
Radioterapia
La radioterapia è indicata in pazienti con tumore localizzato ed aspettativa di vita maggiore di 10 anni.
Può essere particolarmente utile come alternativa alla chirurgia nei pazienti che non vogliono sottoporsi a intervento chirurgico o in soggetti le cui condizioni generali renderebbero l’intervento chirurgico più complesso o pericoloso.
Può essere eseguita tramite una fonte di radiazioni collocata esternamente o internamente al corpo. Non è priva di complicanze, potendo associarsi a cistiti e proctiti attiniche.
Ormonoterapia
L’ormonoterapia è indicata in caso di tumore prostatico metastatico.
Dato che il tumore della prostata è dipendente per la sua crescita dal testosterone, attraverso questa terapia si agisce riducendo i livelli di testosterone nel paziente ad un livello inferiore a 50 ng/dL.
Follow-up del tumore della prostata
Dopo il trattamento curativo del tumore della prostata c’è la fase del follow-up. In pazienti asintomatici si esegue generalmente con anamnesi e valutazione periodica del PSA.
Il follow-up è comunque fondamentale anche durante il trattamento ormonale nel paziente metastatico. In questo caso, oltre all’anamnesi e PSA periodico, si monitora anche il testosterone ed altri parametri laboratoristici (emoglobina, creatinina, fosfatasi alcalina, profilo lipidico, emoglobina glicata) e si eseguono ad intervalli regolari esami radiologici (TAC, scintigrafia ossea).
Prognosi del tumore della prostata
Generalmente il tumore della prostata si sviluppa in modo lento e non di rado ha una limitata aggressività. Inoltre gli ultimi decenni hanno visto continui miglioramenti delle procedure diagnostiche (che permettono una diagnosi sempre più precoce) e terapeutiche (che consentono di affrontare casi sempre più difficili).
Pertanto, ad oggi, il tumore della prostata risulta la neoplasia maschile in Italia associata a migliore sopravvivenza a 5 anni (92%). I fattori che possono influenzare significativamente la prognosi sono il Gleason score e lo stadio della malattia.
Bibliografia
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